Naam *

Straat + Huisnummer *

Postcode + Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Geboortedatum

Hulpvraag/ wat zijn je klachten? Graag hoofdklacht en ook andere (kleinere) klachten vermelden. Denk niet alleen aan fysieke maar ook aan evt. mentale of emotionele klachten of strubbelingen.

Sinds wanneer heb je deze klachten (ongeveer)? Is er voorafgaand aan die tijd iets bijzonders gebeurd in je leven?

Heb je een reguliere diagnose? Zo ja, welke? Ben je onder behandeling (geweest) bij een arts of elders?

Wanneer zijn de laatste 2 keren dat je koorts hebt gehad (ongeveer)?

Welke ziekten komen voor in je familie?

Kun je aub invullen welke medicatie je gebruikt en/of de laatste jaren gebruikt hebt? Ook graag evt. vaccinaties vermelden.

Kun je aub invullen welke supplementen of kruiden je gebruikt?

Verstuur

Mia Molenaar Homeopathie zal geheimhouding in acht nemen ten aanzien van de verstrekte gegevens.

Zie daarvoor mijn privacy beleid.